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股骨头坏死诊疗进展

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发表于 2015-2-12 15:24:07 | 显示全部楼层 |阅读模式
  股骨头坏死(osteonecrosis of  the femoral head, ONFH)是世界范围的骨科常见且难治性疾病。据推测,我国每年新发ONFH在10-15万例,累计需治疗的病例超500万。股骨头坏死为渐进性疾病,如无有效干预,多数ONFH患者的股骨头将进展到塌陷,最终引起继发性骨关节炎而不得不行人工关节置换。由于多数患者年轻(美国资料平均38岁,中日友好医院1016例平均34.1岁)。因此,尽可能更多、更长时间挽救患者自身关节,推迟或延缓人工关节置换术为骨科医师努力的方向。
  1.早期或超早期诊断。影响疗效的重要因素是诊断延迟。
    所谓早期诊断为ARCO或Stanberg 分期的1期;此期无临床症状,X线或CT片尚未出现异常改变,只有MRI显示阳性。T1WI:带状包绕低信号、T2WI:双线征)。如ONFH在此期得以明确诊断,各种治疗和预后明显优于中晚期(Ⅱ,Ⅲ期)诊断的病例〔1〕。如何使ONFH患者得到早期诊断在临床上虽属难题,但在部分ONFH患者又是可能的,例如皮质类固醇相关的ONFH(以下简称激素)。临床上应用激素的疾病很多,如免疫性疾病,器官移植,各类创伤及炎症性疾病等,涉及到风湿科、皮肤科、肾病科、血液科、移植科、创伤(脑,烧伤等)甚至眼科,呼吸科等。据中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心对455例激素相关的ONFH统计,应用激素的相关疾病涉及到上述各科50余种。在我国还有一个特有的现象为滥用激素。多项研究证明,应用甲基强的松龙2000mg以上,应用时间超过30日,约3%-46%的患者会发生ONFH。应用静脉冲击治疗的ONFH发生率更高。因此,对上述患者在应用激素治疗后的3-12月内行双髋MRI检查,相当比例的I期ONFH将会得到诊断。当然,前题是骨科医师与上述各科医师密切合作〔1,2〕。非创伤ONFH多为双侧,但进展速度不一,常规对ONFH患者行MRI检查,可发现部分无症状Ⅰ期的ONFH。


  超早期诊断是指各类分期的所谓0期。目前对0期的定义尚未统一,但0期又是存在的。一般认为0期是指从有害因素介入(外伤,激素,酒精等)至发生I期的间隔期。据对激素相关的ONFH动物模型及临床回顾性研究发现激素相关的ONFH 0期可在2周至12月之间(应用激素开始至MRI扫描阳性)。目前有希望的检测手段为动态增强磁共成像(dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI)磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted MRI, DWI-MR)等。上述各种检测技术正在由动物实验向临床过渡〔3,4〕。


  到骨科就诊的ONFH多数已进展到Ⅱ期,甚至Ⅲ,Ⅳ期〔5,6〕。多数研究显示,如髋关节出现较重的疼痛,跛行,且内旋活动明显受限,则此患者已进展Ⅲ期,但这些 Ⅲ期患者X线片仍难以显示骨折线,误诊为Ⅱ期,如对这些患者行MRI检查可显示股骨头颈广泛骨髓水肿,CT扫描,可显示软骨下骨折和骨皮质折断线。临床上依据X线片诊断的Ⅱ期ONFH,相当数量的病例实质为Ⅲ期。


  2.近年来,对ONFH的治疗新技术有下述几种。


  (1) 药物治疗。药物对ONFH的干预及早中期患者的疗效是肯定的,但单独应用的疗效仍难预料。


  由于非创伤性ONFH患者多存在高凝低纤溶倾向,因此在发病早期应用抗凝,增加纤溶的中西药物对阻止病变进展会有帮助〔1〕。Glueek采用60mg/日的依诺肝素对23例Ⅰ、Ⅱ期ONFH治疗,治疗12周,随访2年以上,14例无进展,9例失败。


  增加成骨减少破骨活性的药物对ONFH的修复会有帮助。目前国内外已广泛应用双磷酸盐制剂,已有肯定疗效的报道。日本学者应用阿仑磷酸盐治疗ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲ期早期股骨头坏死,25例患者36髋分为治疗组(5mg/日)和对照组,随访至少12月,结果显示,对照组股骨头塌陷6髋,治疗组仅塌陷1髋,两组的塌陷病例均为坏死面积C者,实验室显示治疗组Ⅰ型胶原的N-末端肽及碱性磷酸酶活性下降,表明破骨减少。国内董天华等采用左旋多巴治疗Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死,部分患者症状明显改善且股骨头塌陷减少。


  对SARSⅠ期股骨头坏死患者采用抗凝、活血化瘀,减少破骨活性及保护软骨及电磁场等综合治疗3-6月,146例患者随访6年,股骨头进展到塌陷者仅28例,明显低于国外有关自然进展显示的塌陷数,证明早期采用包括药物等综合治疗的疗效是肯定的。


  (2)体外冲击波(extracoporeal shock wares, ECSW)。体外冲击波最先用于治疗长骨骨不连获得成功。近十年试用于治疗股骨头坏死〔1,7〕。对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的疗效是肯定的。台湾王清贞报道〔7〕,45例57髋分为ECSW(24髋)及髓心减压植骨(28髋)两组,经至少2年随访,结果显示ECSW组病灶从Ⅱ期进展至Ⅲ期(股骨头塌陷)及病灶消散的病例明显优于髓心减压组。需强调的是,应用ECSW治疗ONFH,应是高能量机器(electrohydraulic OssaTro Orthotriptor)应用治疗运动末端病如网球肘、跟腱炎、肩周炎的低剂量冲击波治疗仪对ONFH无效。


  (3)浓集自体骨髓来源细胞移植(BMDC)〔8,9〕。研究显示,非创伤性ONFH患者股骨近端包括股骨头内骨髓基质细胞(bone marrow stem cell, BMS’c)数量下降,成骨能力降低,而髂骨区却基本正常。鉴于此,法国医生Hernigou首先采用浓集BMDC注入股骨头坏死区,116例189髋ONFH,经平均12年(10-15)随访,显示临床治愈Ⅰ期94%,Ⅱ期84%。中日友好医院骨坏死中心对2004年起实施的144髋中获得1-4年随访的59髋研究显示优良率为79.6%(Harris评分≥80)。


  此种治疗可单独用于Ⅰ、Ⅱ期坏死病灶较小(ARCO分期中的A、B亚型)的ONFH,对坏死面积大(C)的ONFH,单独应用此法的疗效不佳,可用于其它治疗的补充。


  此种治疗方法简单、创伤小,可单独应用或其它治疗的补充,禁忌证为贫血及局部及全身感染者。年龄以55岁以下为好。


  (4)多孔鉭钉支撑。采用多孔材料将鉭喷涂形成多孔鉭在骨科应用日趋广泛〔1,9,10〕。由于鉭金属具有类似松质骨的弹性模量和良好的亲骨性,故又称骨小梁金属。多孔鉭钉应用股骨头坏死部位支撑,目的是防止股骨头塌陷。


  美国Tsao等最先将多孔鉭钉用于股骨头坏死治疗,98例113侧髋关节经1-4年随访,22髋失败,改为人工全髋关节置换,其余维持关节功能。中日友好医院骨坏死中心自2008.4引入此技术,并进行了改良,至今已植入141髋股骨头坏死,96髋随诊6月以上已有5髋失效。根据多家应用的经验,认为鉭钉支撑较适用于Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死。关键是应将鉭钉打入股骨头前外侧的坏死区,离软骨下骨5~10mm较合适。宜在C形臂监视下进行,因为鉭一旦穿入关节则后退非常困难。


  Tanzer等对Tsao的17例失败病例作全髋关节置换,取出的股骨头作扫描电镜及病理检查,结果显示在正常骨组织能较好地长入鉭钉,但坏死区决无新骨长入,失败的主要原因系软骨下骨骨坏死灶未修复而发生骨小梁断裂,同时鉭钉支撑仅占坏死区范围的21%(6%-58%),支撑面不够也是失败的原因之一〔10〕。有学者认为多孔鉭钉支撑能代替腓骨植入(带血管或不带血管),但实际还是不完全一致,因为腓骨直径大(16-19mm),而多孔鉭钉仅12mm,因此支撑面会明显小于腓骨植入。两种方法共同的不足是软骨下坏死骨不能修复,坏死骨无新骨长入,当然带血管自体腓骨植入有供区的损伤和潜在的并发症,技术复杂费时,而鉭钉植入则简单得多且无供区损伤。


  根据国外文献及笔者有限经验,多孔鉭钉较适用于ARCOⅠ、ⅡBC患者,对ⅢA患者应用时宜慎重。钽钉支撑加坏死病灶清除、植骨及浓集BMDC移植联合应用可提高疗效。


  (5)保存患者自身关节手术治疗的挑战和对策。目前方法众多,共同存在的问题是支撑力不够和坏死部分修复不良,据对各种手术治疗失败后取出的股骨头研究显示,不管是植入带血管的自体腓骨还是髂骨,如血管吻合好,植入骨本身可存活,但无新骨从存活的腓骨或髂骨长入周围的坏死骨,特别是软骨下骨区。目前许多新技术,如浓集自体BMDC移植在动物实验中显示可修复软骨下骨板,特别是加入某些促进成骨减少破骨的细胞因子,修复能力明显增强。将已有的成功技术如带血管骨移植等辅以干细胞移植可进一步提高疗效。


  个体化选择应根据坏死部位(内、中、外)、坏死体积(大、中、小)及自身修复的病理类型(有限、破坏、重建),结合患者年龄、职业及需求等综合考虑,此法应用针对性强,可减少创伤和节约费用,提高疗效。


  3.中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心的诊疗程序为:


  (1) 患者入院检查:包括MRI、CT二维重建、双髋正位蛙式位X线片,确定坏死部位、体积及有无骨髓水肿、坏死分期(ARCO)及坏死修复的病理类型。
  (2) 个体化选择,鸡尾酒疗法(多种疗法组合)
2        有限修复类型:
ü         ARCO分期ⅠA、ⅡA:药物治疗,观察(6月-1年)。
ü         ARCO分期ⅠB、C、ⅡB、C:浓集自体骨髓干细胞植入,病灶清除加植骨(自体、人工或冻干骨),鉭钉支撑。药物治疗(1年)或ECSW
ü         ARCO分期ⅢA:<55岁:治疗同于ⅠB、C、ⅡB、C;但不用鉭钉,而用带血管骨(髂骨、腓骨)或打压植骨; >55岁:人工关节置换术(表面MOM、大头MOM、THA等)。
2        破坏性修复:(Ⅱc、Ⅲc)
ü         ≤40岁:病灶清除加髂骨植骨,或带血管骨(髂骨、腓骨)移植,浓集自体骨髓干细胞移植,药物治疗。
ü         >40岁:人工关节置换术。
2        重建性修复(ⅡB、C、ⅢA):
ü         药物加观察或药物加自体干骨髓细胞移植
对关节面塌陷较重(ⅢB或ⅢC),根据患者年龄、职业及需求,选择经股骨转子股骨头旋转截骨(Sugioka截骨)或关节融合术(年龄<35岁,单侧病变),部分患者可选择人工关节置换术(年龄>50岁)。


  4.人工关节置换术的新进展和选择〔1,8〕。

  尽管保存自身关节的技术在不断进展,由于多数患者股骨头坏死早期诊断仍存困难,多数坏死患者来骨科就诊时已进展到中、晚期,因此仍有相当数量的ONFH患者不得不接受人工关节置换。即使已行保存自身关节手术,且效果良好者,15~20年后软骨退变仍难避免人工关节置换术。因此,人工关节置换术仍是股骨头坏死治疗的重要选择。近年来,人工关节置换术在设计、材料、技术等有较大进展,此也为股骨头坏死患者带来福音。


  (1)金属对金属表面置换术,用于股骨头坏死的适应范围有限,因为股骨头坏死可深达2-4cm,清除坏死灶后股骨头缺损较大,靠骨水泥充填,金属杯的固定效果会受影响。因此,MOM表面置换术用于股骨头患者仅限于年龄轻(<55岁),坏死较表浅(冠、矢状重建CT显示坏死灶深度<2cm)者。生育期女性及肾功能不全者禁用。


  (2) 金属对金属大头全髋关节置换术。用于股骨头坏死的适应范围较宽。此关节的优点是术后活动范围大、稳定,因此可较好地满足中年股骨头患者。目前最大的顾虑为金属磨损颗粒的副作用,如过敏反应及致癌性等问题,因此选用时也宜慎重。


  (3) 改进承重面的全髋关节置换术仍是晚期股骨头坏死患者的首选。目前,多数学者的意见是选用非骨水泥髋臼杯和股骨柄假体,应用改进的承重面(陶瓷对陶瓷,陶瓷头对第二代高交链的超高的分子聚乙烯髋臼内衬),20年的假体存留率可达85%~90%。对中青年晚期疼痛性ONFH患者为较好的选择,对50岁以上的中老年患者有更好、更持久的临床疗效。


  展望


  股骨头坏死的诊断和治疗仍是难题,早期诊断,早期治疗,多种技术综合应用可提高保存自身关节的疗效。如股骨头已塌陷且疼痛较重,严重影响患者生活质量和劳动能力,及时选择合适的人工关节置换术仍是很好的选择。


  (来源:北京中日友好医院-骨关节外科-主任医师:李子荣)
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