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股骨头坏死:诊断和治疗的专家建议

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发表于 2015-2-12 15:10:33 | 显示全部楼层 |阅读模式
  2006年4月14日,由中华医学会骨科分会关节外科学组和中华骨科杂志编辑部召集全国在骨坏死及关节外科领域有丰富经验的23位专家座谈,就股骨头坏死的诊断和治疗标准进行了深入的讨论或书面发言,取得共识。专家认为,目前国内对股骨头坏死存在诊断泛化,治疗不规范疗效且无统一标准等问题,急需规范化的诊断和治疗标准。下述为初步总结稿。

  股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis, AVN)是骨科领域常见且难治性疾病。ONFH分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折,髋关节脱位等)引起,后者在我国的主要原因为应用皮质类固醇(corticosteroid)及酗酒。ONFH为渐进性疾病,未经有效治疗,约80%左右会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(新月征(+),crescent征(+))则多数患者在数年内将进展到严重骨关节炎而需作人工关节置换。非创伤性ONFH主要累及中青年,约80%双髋发病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此,寻求有效的保存患者自身关节(joint-preserving)的治疗方法尤为重要。而取得此类治疗优良疗效的前提是早期诊断和早期有效治疗。


  一、  定义:综合国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)及美国骨科医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)的定义,将ONFH定义为:ONFH是指股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,关节功能障碍的疾病。


  二、  诊断标准:综合日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee, JIC)和Mont提出的诊断标准,结合我国的情况建议我国的诊断标准。


  主要标准:
  1.   临床症状、体征和病史:髋关节痛,以腹股沟和臀部、大腿为主,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史或应用皮质类固醇及酗酒史。
  2.   X线片改变:(1)股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;(2)股骨头内有分界的硬化带;(3)软骨下骨有透X线带(新月征(+),软骨下骨折)。
  3.    核素扫描示股骨头内热区中有冷区(cold in hot)。
  4.    股骨头的MRI的T1加权相带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征(double line sign)。
  5.    骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。


  次要标准:
  1.     X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。
  2.      核素骨扫描示冷区或热区。
  3.      MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。


  确定诊断:二个或以上主要标准阳性。


  可能诊断:一个主要标准阳性或四个及以上次要标准阳性,其中至少应包括一个X线片阳性改变。


  三、建议的诊断方法:

  1.       临床诊断。仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。询问临床症状,包括疼痛部位、性质、与负重的关系等。体检包括髋关节旋转活动情况。

  2.      X线摄片。X线片对ONFH的早期(0,Ⅰ)诊断困难,Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变,如硬化带、透X线的囊性变,斑点状硬化,软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐的X线摄片为双髋后前位(正位)和蛙式侧位(frog lateral view)。后者可更清楚显示股骨头坏死区的改变。

  3.      磁共振扫描(magnetic resonance imaging, MRI)。MRI对ONFH诊断的敏感度和特异性达96%~99%,为早期诊断最可靠的手段。典型ONFH的MRI改变为T1加权相显示股骨头残存骨骺线以近或穿越骨骺线的蜿蜒状带状低信号,低信号带包绕高或混合信号区。T2加权相出现双线征(double line sign)。建议的扫描序列为T1及T2加权,对可疑病灶可另加T2抑脂或STIR序列。常规应用冠状位与横断面扫描,为更精确估计坏死体积及更清楚显示病灶,可另加矢状位扫描。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期ONFH特别有用。

  4.     核素扫描。核素扫描可用于诊断早期ONFH,但其敏感度高而特异性低。采用TC99二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓集(热区)则应与其它髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及显示多部位坏死灶。SPECT可增加敏感度,但特异性仍不高。

  5.      CT扫描。CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断无帮助,但对Ⅱ、Ⅲ期病变可更清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带情况,病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片。加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择治疗方法有用。
  6.      其它检查。正电子断层扫描(PET),其它核素如Ga67,胶体硫等标记的核素扫描,T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的早期诊断尚在实验探索中,未在临床常规应用。


  四、  鉴别诊断


  髋部许多疾病与ONFH有类似的影像学改变应于鉴别。

  (一)    类似X线改变的疾病

  1.    中、晚期骨关节炎。鉴别不难,但当关节间隙轻度变窄,出现软骨下囊性变时会混淆,CT扫描可示硬化并有囊变,MRI改变以低信号为主,常伴有股骨头内下缘骨赘等可鉴别。

  2.     髋臼发育不良继发骨关节炎。股骨头包裹不全,髋臼浅股骨头外上部关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别。

  3.     强直性脊柱炎累及髋关节炎。常为青少年男性,双骶髂关节受累,HLA-B27(+),股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,故不难鉴别。部分长期应用激素者可合并ONFH,股骨头可出现塌陷但常不重。

  4.     类风湿关节炎。多见女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,鉴别不难。


  (二)    类似MRI改变的疾病

  1.    暂时性骨质疏松症(idiopathic transient osteoporosis of the hip, ITOH)。多见于中年,属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀低信号,T2加权相高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与ONFH鉴别。此病可在3~6月自愈。

  2.    软骨下不全骨折。多见于60岁以上老年,无明显外伤史,突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁,MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,T2抑脂相示片状高信号。

  3.    色素沉着绒毛结节性滑膜炎。此病多见于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节的色素沉着绒毛结节性滑膜炎的特点为青少年,髋部轻中度痛伴有跛行,关节活动受限,早、中期轻,晚期受限明显。CT扫描及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼的皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚,低或中度信号强度,分布均匀,累及全关节。

  4.    股骨头挫伤。中年有髋关节外伤史,髋部痛,跛行。MRI示股骨头内T1加权相中信号强度,T2加权相高信号强度,以股骨头内侧多见。

  5.    滑膜疝洼(synovial herniation pit)。此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,MRI示T1加权相低信号,T2加权相高信号的小的圆形病灶,多侵蚀股骨颈上部皮质,通常无症状。


  五、分期

  股骨头坏死一经确诊,则应作出分期。科学的分期可指导制定合理的治疗方案,准确判断预后,使疗效有可比性。建议的分期方法ARCO分期,Steinberg分期及Ficat分期,标准附后。


  六、治疗


  制订合理的治疗方案应根据坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑。

  目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及体积的ONFH。治疗ONFH的方法包括观察、非手术治疗和手术治疗,各有其适应证。

  股骨头坏死的治疗为非手术治疗和手术治疗两大类。

  1.    非手术治疗。非手术治疗的疗效尚难预料。

  (1)  保护性负重。保护性负重能否减少股骨头塌陷仍存争论。使用双拐对减少疼痛有用,建议使用。不提倡使用轮椅。

  (2)  药物治疗。对ONFH的早期(0、Ⅰ、Ⅱ)可适用,治疗的药物包括非甾体消炎止痛剂,针对高凝低纤溶状态使用低分子肝素及相应中药;应用阿仑磷酸钠等防止股骨头塌陷,扩血管药物及消除骨髓水肿的药物均可选用。

  (3) 各种物理方法治疗,包括体外震波、高频磁场等,这些治疗对缓解关节疼痛,促进坏死骨修复有帮助。

  2.   手术治疗。手术治疗包括保存患者自身股骨头和人工关节置换术两大类。多数ONFH会面临手术治疗。
  
  保存股骨头的手术包括髓芯减压,各类植骨,各种截骨术。适用于ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲ期早期,坏死体积在15%以上的ONFH。如方法选择适当,可避免或推迟人工关节置换术。

  (1) 股骨头髓芯减压术(core decompression, CD)。CD术用于ONFH历史最长且疗效肯定,为治疗Ⅰ、Ⅱ期ONFH的重要方法。建议应用细针(3mm左右),在透视引导下多处钻孔。可配合自体骨髓细胞移植,BMP等植入同时进行。不应在晚期(Ⅲ、Ⅳ)使用。

  (2) 带血管自体骨移植。应用较多的有带血管腓骨移植,带血管髂骨移植等。适用于Ⅱ、Ⅲ期ONFH,如应用恰当,疗效较好。但此类手术可合并供区并发症,手术创伤大,费时,疗效不恒定。

  (3)  各类不带血管的骨移植术。应用较多的有经股骨大转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术。植骨方法包括压紧植骨(impaction bone graft)、支撑植骨。应用的植骨材料包括自体皮质骨、同种松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于Ⅱ期和Ⅲ期早期的ONFH,手术创伤小,并发症低,如应用恰当,中期疗效较好。

  (4)  各类截骨术。截骨术的原理是将坏死区移出负重面,将未坏死区移入负重面。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。适用于坏死体积中度的Ⅱ期或Ⅲ期的早、中期的ONFH。如技术应用恰当,疗效尚可。但此手术对以后需作人工关节置换术的患者带来较多的技术困难。

  (5)  无症状的ONFH治疗。对此存争议,有研究认为对坏死体积大(>30%),坏死位于股骨头负重区的ONFH应积极治疗,不应等待症状出现。

  (6) 人工关节置换术。股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期)、关节功能障碍、疼痛重,应选择人工关节置换术。

  对年青患者(<50岁),可选用有限股骨头表面置换,金属对金属的表面置换,双动型股骨头置换。此类关节成型术为过渡手术,其可为日后翻修术保存更多的骨质。上述各种关节成型术有其适应证、技术要求和并发症,应慎重选择。

  人工全髋关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效。一般认为,采用非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。

  股骨头坏死的人工关节置换术有别于其它疾病的关节置换术,应加注意。

  ①长期应用皮质激素或有基础病需继续激素治疗,故感染率升高,应严加防范;②部分患者长期不负重,而出现骨质疏松,置换髋臼杯时注意防止磨穿髋臼;③部分患者曾行保头手术,可能会给关节置换术带来各种技术困难。

  (7) 对少数年龄轻,单侧坏死已达晚期,需从事体力劳动的患者也可选用关节融合术。

  按股骨头坏死的分期选择
  0期:非创伤性ONFH,一侧确诊,对侧高度怀疑为0期或高危患者,宜严密观察,建议每6月行MRI随访。

  Ⅰ、Ⅱ期:无症状,非负重区坏死,病灶面积<15%可严密观察,定期随访。有症状,或病灶>15%,应积极治疗(保存关节手术或药物等)。

  ⅢA、B期:可选用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术。症状轻者可保守治疗。

  Ⅲc、Ⅳ期:症状轻,年龄轻的患者可选用保存关节手术。其余可选用表面关节置换,全髋关节置换术,或髋关节融合术。

  七、疗效评定


  对ONFH的疗效评定应分为临床结果和影像学结果。临床结果应采用髋关节功能评分(如Harris评分、改良的Merle d’Auligne评分、SF36评价等)。评定时应采用相同分期,相似的坏死面积,相同的治疗方法逐例评定。影像学评定应用X线片,采用同心圆模板(mose),观察股骨头外形、关节间隙及髋臼改变。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查。


  临床和影像学结果在同一患者并不完全同步,应分别评定。期待有更多的应用同一疗法,多中心的研究结果。(北京中日友好医院 李子荣   主任医师)
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